Rimodellamento della corteccia somatosensitiva primaria nella sindrome del tunnel carpale attraverso l’agopuntura

Le neuropatie da intrappolamento sono tra la più comuni cause di dolore e parestesia, tra queste, la sindrome del tunnel carpale (CTS), determinata dell’intrappolamento del nervo mediano a livello del polso, ne rappresenta il 90%. Per le forme servere è indicato un approccio chirurgico, diversamente vegono raccomandate terapie coservative, tra cui l’agopuntura. Essa è una tecnica minimamente invasiva la cui origine risale a 2000 anni fa come componente della medicina tradizionale cinese. La procedura con ago, in modo particolare se associata con stimolazione elettrica con ago, si sovrappone in modo significativo a svariate terapie di neuromodulazione periferica tradizionali. Tuttavia, i meccanismi neurofisiologici attraverso i quali l’agopuntura impatta sugli outcome soggettivo-psicologici e oggettivo-fisiologici, non sono ancora completamente chiari.
Precedenti studi di neuroimaginghanno dimostrato che, mentre la CTS è il risultato di una compressione del nervo mediano al polso, il disordine è anche caratterizzato da modifiche della neuroplasticità strutturali e funzionali a livello della corteccia somatosensitiva primaria (S1). Nello specifico, i pazienti mostrano una diminuzione del volume di sostanza grigia di S1 e assottigliamento corticale controlaterale alla mano più colpita che è associata a un’aberrante coduzione del nervo mediano. Valutazioni con risonanza magnetica (RM) funzionale hanno dimostrato una riduzione della separazione tra la rappresentazione corticale a livello di S1 del secondo e terzo dito (D2/D3). Inoltre, la riduzione della separazione tra D2 e D3 è risultata essere associata alla latenza di conduzione del nervo mediano, alla severità dei sintomi, alla ridotta performance motoria e diminuzione dell’accuratezza della discriminazione sensitiva, dimostrando che tale neuroplasticità sia maladattativa.
L’agopuntura è stata suggerita come una promettente terapia di supporto nel trattamento della CTS nel 1997 dalla NIH consensus conference. Da allora, studi controllati randomizzati hanno trovato miglioramenti della conduzione nervosa e riduzione della severità dei sintomi dopo il trattamento, sia al confronto con agopuntura sham che agli steroidi orali. Altri studi tuttavia non hanno confermato questi risultati.
In questo lavoro è stato ipotizzato che, mentre sia vera agopuntura che agopuntura sham riducano la severità dei sintomi di CTS, solamente la prima migliori l’outcome fisiologico e che tale misura possa predire l’outcome clinico a lungo termine. Inoltre, è stato ipotizzato che il miglioramento della conduzione del nervo mediano dopo agopuntura sia associato a plasticità a livello della S1.

Sono stati reclutati pazienti tra I 20 e I 65 anni e sono stati valutati tramite storia della sintomatoogia, manovra di Phalene segno di Durkan. Quest’ultimo permette di valutare la conduzione motoria e sensitiva dei nervi mediano e ulnare di entrambi gli arti. I criteri di inclusione per soggetti affetti da CTS di grado lieve-moderato hanno compreso storia di dolore e/o parestesia nell’area innervata dal nervo mediano, durata superiore ai tre mesi, latenza di conduzione pari a 43,7 ms per le forme lievi e 44,2 ms per le moderate con normale conduzione motoria. Soggetti che presentavano latenza di conduzione motoria di 44,2 ms e 450% di perdita di ampiezza motoria sono stati classificati come forme severe ed esclusi da questo studio. Nei soggetti con forme bilaterali, il lato più affetto è stato considerato per valutare gli outcome. I criteri di esclusione hanno compreso: controidicazione all’esecuzione della RM, storia di diabete mellito, artite reumatoide, fratture di polso con trauma diretto a cario del mervo mediano, uso corrente di oppiacei, severa ipotrofia a carico del tenar, precendenti sedute di agopuntura per trattare la CTS, intrappolamento non coinvolgente il nervo mediano, radiculopatia cervicale o mielopatia, neuropatia periferica generalizzata, severe patologie caridovascolari, respiratorie o neurologiche, discrasie ematiche, coagulopatie, uso di terapia anticoaugulante. Sono stati anche reclutati soggetti di controllo sani, tra i 20 e i 65 anni per lo studio di neuroimaging alla baseline da usare per il confronto.

Dopo lo studio di RM alla baseline, I soggetti selezionati sono stati assegnati in maniera casuale a uno dei tre rami di studio parallelo. I tre rami sono stati: (i) vera agopuntura locale a livello della mano più affetta, (ii) vera agopuntura a livello di parti del corpo distali e (iii) agopuntura sham effettuata utilizzando aghi placebo non penetranti. Le scansioni di RM sono state ottenute alla baseline e dopo la terapia con agopuntura così come gli studi di conduzione nervosa. La severità dei sintomi è stata valutata tramite il Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire, BCTQ anche al follow-up a 3 mesi.
I soggetti hanno ricevuto 16 sedute di agopuntura in 8 settimane: tre trattamenti alla settimana per 3 settimane, due per due settimane e uno per tre.
Un totale di 79 soggetti sono stati inclusi nello studio e randomizzati nei tre bracci di trattamento. Non è stata evidenziata una differenza significativa della distribuzione del sesso e della durata della sintomatologia nei tre gruppi. Per difficoltà di programmazione solamente 65 individui hanno effettuato la RM post-terapia e 56 la valutazione tramite BCTQ a 3 mesi.
Per quanto riguarda i valori di BCTQ alla baseline e al follow-up a 3 mesi si è notato un miglioramnto significativo per l’agopuntura vera e solo un trend di miglioramento per lo sham con una differenza significativa al confronto dei due gruppi. Sia l’agopuntura locale che quella distale hanno mostrato un miglioramento significativo della severità dei sintomi.
La latenza di conduzione sensitiva del nervo mediano è risultata essere significativamente diminuita nei gruppi trattati con l’agopuntura, ma non nel gruppo sham.
È stato evidenziato quindi, come, sia la vera agopuntura che la sham riducano la sintomatologia, ma solo l’agopuntura vera è risultata significativa nel miglioramento dell’outcome neurofisiologico, sia per la locale che per la distale. Inoltre, mentre sia D2/D3 che D2/D5 sono stati aumentati dall’agopuntra vera, D3/D5 non lo è stato, suggerendo che D2 sia shiftata ventralmente lungo S1, lontano sia da D3 che da D5. Per di più, ampi miglioramenti nella separazione di D2/D3 a seguito di vera agopuntura si sono evidenziati come predittori di miglioramento della sintomatologia persistente al followup a tre mesi, collegando quindi i miglioramenti a livello di S1 con outcome clinici a lungo termine.
È interessante notare che l’agopuntura vera distale praticata a livello della gamba controlesionale riduca la sintomatologia e sia superiore allo sham nel miglioramento della latenza di conduzione del nervo mediano. Immagini DTI di S1 e dell’adiacente sostanza bianca hanno mostrato aumento dell’anisotropia frazionale e riduzione della diffusività radiale nelle aree limitrofe a quelle di rappresentazione della mano e della gamba ipsilesionale in pazienti con CTS al confronto coi soggetti sani. Risultati longitudinali hanno mostrato che il miglioramento della latenza di conduzione sia associato a una riduzione dell’anisotropia frazionale (i) vicino all’area della mano su S1 controlesionale a seguito di vera ma non sham agopuntura, (ii) ipsilesionale a seguito di agopuntura locale, ma non distale o sham, (iii) ipsilesionale a livello dell’area della gamba su S1 a seguito di agopuntura distale, ma non locale o sham. Emerge quindi, come l’agopuntura locale e distale non differiscano nella modifica della latenza di conduzione del nervo mediano, ma il meccanismo alla base di ciò sia distinto, attraverso plasticità mediata somatotopicamente della sostaza bianca adacente a S1 di aree diverse.

In conclusione, sia l’agopuntura vera che la sham sono in grado di ridurre la sintomatologia di CTS, ma la vera si è mostrata superiore nel produrre miglioramenti degli outcome neurofisiologici sia periferici che centrali. Inoltre, i miglioramenti nella plasticità funzionale di S1 immediatamente seguenti alle sessioni di terapia, predicono l’attenuazione dei sintomi a lungo termine. Le analisi DTI della microstruttura della sostanza bianca hanno mostrato che l’agopuntura praticata in siti distali rispetto all’agopuntura in siti prossimali, migliori la funzionalità del nervo mediano agendo in siti distinti a livello di S1. In sostanza, questo studio suggerisce che l’agopuntura migliori la sintomatologia di CTS sia con meccanismi periferici che centrali.

https://academic.oup.com/brain/article/140/4/914/3058778?searchresult=1

Rewiring the primary somatosensory cortex in carpal tunnel syndrome with acupuncture

Yumi Maeda, Hyungjun Kim, Norman Kettner, Jieun Kim, Stephen Cina, Cristina Malatesta, Jessica Gerber, Claire McManus, Rebecca Ong-Sutherland, Pia Mezzacappa, Alexandra Libby, Ishtiaq Mawla, Leslie R. Morse, Ted J. Kaptchuk, Joseph Audette and Vitaly Napadow