La localizzazione e la creazione della lesione influiscono sugli outcomes dopo la talamotomia a ultrasuoni

La gestione del tremore essenziale refrattario alla terapia farmacologica è evoluta nel corso delle decadi passate, in quanto nuove tecnologie forniscono ai chirurghi una più ampia gamma di modalità di trattamento per l’ablazione del nucleo ventrale intermedio del talamo (VIM). Guidato dagli avanzamenti nella termometria della risonanza magnetica (RM), la lesione con onde a ultrasuoni può essere effettuata senza craniotomia e un antico metodo di lesione chirurgica è stato portato fuori dalla sala operatoria e dentro lo scanner RM. Approvato dall’Unione Europea nel 2013 e dall’FDA nel 2016, la talamotomia unilaterale a ultrasuoni RM guidata (MRgFUS) è emersa come una tecnica lesiva unica ed efficacie per il trattamento del tremore essenziale e per la malattia di Prakinson tremorica. La lesione a ultrasuoni utilizzando l’esistente sistema clinico è particolarmente adatta per bersagli centrali, come il VIM e la procedura è effettuato con il paziente in stato di veglia, con numerosi test clinici per seguire la metrica clinica e comportamentale in sincrono con le informazioni di termografia RM riguardanti la localizzazione e il riscaldamento del tessuto cerebrale lesionato. Inoltre, le sonicazioni a bassa energia e reversibili permettono la conferma del bersaglio prima della generazione di danno tissutale permanente.
Sempre più talamotomie MRgFUS sono state effettuate e coloro familiari con la tecnica hanno iniziato ad analizzare ulteriormente le variabili che contribuiscono all’ottimale e sostanziale riduzione del tremore, così come quelle che corrispondono a effetti collaterali correlati al trattamento. Nel corso di multipli trials clinici, gli outcomes di tremore sono migliorati, suggerendo che con l’aumento dell’esperienza, piccoli cambiamenti nei parametri di trattamento abbiamo un tangibile impatto positivo sugli outcomes. La variabilità è ancora presente per gli outcomes del tremore e la prevalenza degli eventi avversi rimane più alta di quella riportata con stimolazione cerebrale profonda, anche se il miglioramento della qualità di vita è sostanziale in entrambi i casi. Mentre studi precedenti hanno dimostrato una relazione significativa tra gli outcomes di tremore e il ratio di densità del cranio (SDR), età del paziente, durata di malattia, temperatura di picco, basso numero di sonicazioni e sovrapposizione della lesione con specifici tratti della sostanza bianca, questi perditori sono inconsistenti tra gli studi. La variabilità osservata nelle analisi potrebbe essere dovuta al fatto che i risultati provengono da chirurghi diversi, da un relativamente basso numero di pazienti inclusi e dalla sostanziale variabilità di importanti fattori come le strategie di somministrazione dell’energia, del target e delle dimensioni della lesione.
Al momento, i metodi per predire la dimensione della lesione basati sulla dose termica accumulata sono impressionanti, tuttavia, l’abilità di predire la dimensione della lesione con l’imaging intra-procedurale rimane meno efficace dell’imaging del giorno seguente alla procedura. Pertanto, ulteriori miglioramenti per predire la dimensione della lesione potrebbero offrire altre strade per migliorare l’outcome dei pazienti dopo MRgFUS.
In questo studio, vengono riportati e valutati 123 di talamotomie MRgFUS per il tremore essenziale e per la malattia di Parkinson tremorica dominante refrattari al trattamento medico, effettuate da un singolo chirurgo in un singolo ospedale nel corso di 4 anni. Sono state analizzate differenze in variabili specifiche dei pazienti e nelle strategie di somministrazione dell’energia per dimostrare come questi fattori possano influenzare la creazione di un’ottimale lesione di talamotomia.

Sono stati valutati retrospettivamente 118 pazienti con tremore essenziale e 5 pazienti con malattia di Parkinson tremorico dominante che erano stati sottoposti a talamotomia. A 24 h dalla procedura, il tremore era completamente abbattuto nella mano trattata in 81 pazienti con tremore essenziale. Disequilibrio, disturbi sensoriali e disartria sono stati i più frequenti eventi avversi acuti. I pazienti che hanno presentato un qualsiasi effetto avverso avevano lesioni significativamente più grandi, mentre i margini inferolaterali della lesione erano associati a una più alta incidenza di eventi avversi motori. 23 lesioni sono state identificate con code irregolari, che spesso eccedevano nella capsula interna; 22 di questi pazienti hanno sperimentato almeno un evento avverso. I parametri di trattamento e le caratteristiche delle lesioni sono cambiati con l’aumentare dell’esperienza del chirurgo. Nei casi più recenti, è stata usata una potenza massimale più alta (normalizzata all’SDR), si è accelerato più velocemente a potenza alta e l’energia è stata somministrata con meno sonicazioni.
Lesioni di più grandi dimensioni erano correlate a una rapida crescita sia della potenza somministrata che della temperatura, mentre un aumento dell’edema era associato a un rapido aumento della temperatura e della massima potenza somministrata. L’energia totale e la potenza totale non hanno influito significativamente sulla dimensione della lesione. Ulteriori analisi hanno confermato che i migliori perditori dell’aumento della larghezza della lesione erano più alta potenza massima, rapido raggiungimento di alte potenze di somministrazione e rapido aumento a alte temperature tissutali. Queste evidenze potrebbero essere correlate a una diminuzione dell’efficienza dell’energia del trattamento, potenzialmente dovuto a cambiamenti delle proprietà acustiche del cranio e del tessuto a più alte potenze e temperature.
La MRgFUS è una terapia relativamente nuova e mentre è efficacie per la riduzione del tremore, strategie ottimali di trattamento sono ancora in esplorazione. Centri con grandi volumi di pazienti possono ancora avere grandi differenze nei loro metodi, tra cui il targeting ottimale, la dimensione della lesione e le strategie di somministrazione dell’energia. Mentre i tassi di riduzione del tremore possono essere in qualche modo meno durevoli di quelli che possono essere raggiunti con la stimolazione cerebrale profonda, il principale punto a sfavore di MRg>FUS rimangono i più alti tassi di eventi avversi. Ciononostante, la natura minimamente invasiva permette il trattamento di pazienti che altrimenti non sarebbero candidati per una chirurgia in veglia o anestesia generale e l’aumento dell’esperienza procedurale, il targeting paziente specifico e i miglioramenti nella predizione della lesione potranno aiutare anche a diminuire gli eventi avversi. Mentre sono disponibili eccelenti strumenti per monitorare e predire la creazione della lesione, continuare a migliorare l’abilità di traslare il piano desiderato a una lesione riproducibile e prevedibile dovrebbe migliorare la sicurezza e la confidenza in questa nuova modalità di trattamento.

Lesion location and lesion creation affect outcomes after focused ultrasound thalamotomy

David J. Segar, Asad M. Lak, Shane Lee, Maya Harary, Vamsidhar Chavakula, Peter Lauro, Nathan McDannold, Jason White and G. Rees Cosgrove

https://academic.oup.com/brain/article/144/10/3089/6423587