Restenosi e rischio di stroke dopo stenting o endoarterectomia per stenosi carotidea sintomatica nell’ambito dell’International Carotid Stenting Study (ICSS)
L’endoarterectomia e lo stenting puntano alla diminuzione del rischio di stroke a lungo termine in pazienti che presentino malattia aterosclerotica dell’arteria carotide. Le evidenze fornite da trails randomizzati riguardo queste procedure per il trattamento di stenosi carotidee sintomatiche, mostrano che, al confornto con l’endoarterectomia, lo stenting comporti un maggiore rischio di stroke, in particolare nei pazienti più anziani, ma presenti un minore rischio di infarto miocardico, paresi facciale ed ematoma a livello del sito di ingresso. A distanza dall’intervento, stenting ed endoarterectomia, sono risultati ugualmente efficaci nella prevenzione della ricorrenza dell’ischema cerebrale, tuttavia le evidenze disponibili sulla pervietà a lungo termine della carotide trattata dopo ciascuna procedura sono discordanti. In particolare, non è ancora stato completamente chiarito se stenosi residua o recidivante dopo il trattamento incrementi il rischio di stroke.
L’international Caroid Stenting Study (ICSS) rappresenta, almeno sino a maggio 2018, il più grande studio randomizzato che confronti stenting ed endoarterectomia per il trattamento delle stenosi carotidee sintomatiche. Con un follow-up che ha raggiunto fino ai dieci anni post-intervento, è stato evidenziato come ciascuna procedura sia ugualmente efficace nella prevenzione di stroke fatali o disabilitanti. Inoltre, non è stata riportata differenza nel rischio di restenosi severa (≥ 70%) a lungo termine.
In questo studio sono state investigate delle analisi secondarie, definite a priori, con gli obiettivi di quantificare il rischio a lungo termine di restenosi che fosse per lo meno di grado moderato (≥ 50%), fino a 10 anni dopo la randomizzazione; di determinare se la restenosi predisponga a un maggiore rischio di stoke a seguito di ciascuna procedura e di indagare i fattori di rischio che favoriscono la restenosi. Gli autori hanno ipotizzato che una restenosi, almeno di grado moderato, sarebbe stata più frequente dopo lo stenting rispetto all’endoarterectomia e che potesse predisporre a un più alto rischio di stroke durante il follow-up a lungo termine.
L’ICSS ha incluso pazienti portatori di stenosi carotidea associata ad attacco ischimico transitorio ipsilaterale o sintomi correlabili a ictus nei 12 mesi precedenti l’inclusione. Sono stati reclutati pazienti da 50 centri di cure terziare in Europa, Australia, Nuova Zelanda e Canada. Pazienti di età superiore ai 40 anni con stenosi carotidea aterosclerotica sintomatica (riduzione del calibro ≥ 50%), che fossero giudicati ugualmente candidabili a entrambe le procedure, sono stati assegnati in modo randomizzato al trattamento con stenting o al trattamento con endoarterectomia con un rapporto 1:1. La randomizzazione è stata stratificata per centro e minimizzata per sesso, età, lato affetto e occlusione della carotide controlaterale. Pazienti e investigatori erano consapevoli del tipo di trattamento assegnato.
L’imaging carotideo è stato effettuato prima della randomizzazione per confermare il grado di stenosi. La diagnosi era definita tramite agiografia selettiva digitale a sottrazione o tramite concordaza tra ultrasound carotideo extracranico e angiografia non invasiva (angiorisonanza magnetica o angio TC). I radiologi interventisti hanno scelto a loro discrezione il tipo di stent e protezione cerebrale da utilizzare, che dovevano essere approvati da un comitato. I chirurghi hanno potuto effettuare endoarterectomia standard o per eversione, utilizzando anestesia locale o generale, con shunt o patches o meno.
Lo stenting è stato giudicato completo quando lo stent veniva posto a cavallo della stenosi; l’endoarterectomia è stata considerata completa quando la placca veniva rimossa e l’incisione chiusa.
Tutti i pazienti hanno ricevuto cure mediche che hanno incluso terapia antiaggregante o anticoaugulante e controllo dei fattori di rischio vascolare.
Il follow-up è stato effettuato a trenta giorni dal trattamento, in seguito a sei mesi dalla randomizzazione e infine annualmente. La durata del follow-up è stata inizialmente programmata per cinque anni, ma è stata in seguito estesa a dieci anni nei pazienti idonei e disponibili alla continuazione.
Secondo il protocollo, a ciascuna visita di follow-up i pazienti sono stati sottoposti a duplex ultrasound carotideo. Il picco di velocità sistolica nell’arteria carotide comune e interna e velocità di fine diastole nella carotide interna sono stati registrati con duplex ultrasound. Un esaminatore ( mascherato per l’assegnazione al tipo di trattamento e alla data del follow-up) ha misurato il grado di stenosi secondo criteri predefiniti con un buon grado di concordanza tra la severità della stenosi misurata con l’angiografia. Per quantificare la severità della stenosi è stato utilizzato un cut-off per il picco di velocità sistolico a livello della carotide interna maggiore di 1,3 m/s per le stenosi di grado almeno moderato, per le stenosi di grado severo il cut-off utilizzato è stato di 2,1 m/s.
Come outcome primario è stato considerato l’insorgenza di stroke fatale o disabilitante e questo outcome è stato riportato in studi precedenti. In questo lavoro, è stata definita come moderata o maggiore restenosi una stenosi della carotite trattata che misurasse almeno il 50% del calibro, includendo occlusioni osservate in qualsiasi momento durante il follow-up. È stata definita come restenosi severa qualunque stenosi di almeno il 70 % o occlusione. La definizione di restenosi non ha distinto tra stenosi recidivanti e stenosi residue presenti immediatamente dopo il trattamento. In questa analisi è stato investigato se una restenosi causi ictus ipsilaterale di qualsiasi severità e stroke in qualsiasi territorio vascolare. Lo stroke è stato definito clinicamente come un rapido sviluppo di sindrome clinica o disfunzione cerebrale o retinica della durata di almeno 24 ore o che conducesse a exitus precoce senza altre apparenti cause non vascolari.
Sono stati arruolati 1713 pazienti, di questi 855 sono stati assegnati in modo random allo stenting e 858 alla endoarterectomia. Il follow-up con ultrasound è stato effettuato in 1530 dei 1583 pazienti che hanno completato il trattamento, 737 stenting e 793 endoarterectomia; con una durata di follow-up medio di 4 anni e un massimo di 10. Nessuna differenza è stata riscontrata nella durata del follow-up dei due gruppi.
Caratteristiche dei pazienti alla baseline, incluse le analisi della restenosi, erano simili tra i due gruppi.
Una restenosi di grado almeno moderato è risultata essere più frequente nel gruppo stenting, risultando in un rischio cumulativo a 5 anni del 40,7% contro il 29,6% nella endoarterectomia. Nessuna differenza si è evidenziata tra i due gruppi nel rischio a lungo termine di restenosi severa o occlusione, evento che si è verificato nel 10,6% dei pazienti stenting e nell’8,5% dei pazienti endoarterectomizzati.
Età avanzata, sesso femminile, fumo, diabete non insulino dipendente, storie di angina, maggiore estensione di stenosi nell’arteria carotide controlaterale alla randomizzazione, ipertensione, alti livelli di colesterolo totale sono emersi come fattori di rischio indipendenti di restenosi, indipendenti anche rispetto al tipo di trattamento. L’utilizzo di statine a 30 giorni dal trattamento non è risultato essere associato in alcun cambiamento del rischio di restenosi. Maggiore stenosi carotidea controlaterale e diabete non insulino dipendente sono risultati essere predittivi di un grado di restenosi più severa.
È emerso come il rischio a lungo termine di restenosi almeno moderata o occlusione della carotide sia significativemnte maggiore a seguito di stenting rispetto alla endoarterectomia. Come riportato in precedenza il rischio di restenosi severa non differiva tra i due gruppi di trattamento.
Tra i pazienti di entrambi i gruppi, quelli con una restenosi almeno moderata, presentavano un significativo aumeto del rischio di susseguente ictus ipsilaterale al confronto con quelli senza restenosi. Analizzati separatamente, l’aumento del rischio nei pazienti con restenosi al confronto di quelli senza era significativamente aumentato dopo trattamento iniziale con endoarterectomia, ma non dopo iniziale trattamento con stenting.
Evidenze derivate da trials randomizzati hanno mostrato che tra i pazienti con stenosi carotidea sintomatica, lo stentin sia associato a un maggior rischio di stroke non disabilitante al confronto con l’endoarterectomia ma non nell’efficacia a lungo termine nella prevenzione della ricorrenza dello stroke.
Nonostante questi dati confortanti nella prevenzione dello stroke, permangono preoccupazioni riguardo il rischio di restenosi dopo il trattamento e se questa comporti un aumento del rischio di recidiva dello stroke.
La disparità del livello di rischio solleva la domanda se i processi patologici che conduconoalla restenosi possano differire tra arterie operate o con stent. La restenosi che avviene nei primi due anni post endoerterectomia è comunemente attribuita a iperplasia intimale caratterizzata dalla proliferazione di cellule muscolari lisce, che si pensava essere associata a un minor rischio di eventi tromboembolici. La restenosi che si verifica in seguito è più probabilmente causata da aterosclerosi recidivante. Tuttavia nell’ICSS, la maggior parte delle restenosi in entrambi i gruppi di trattamento si è verificata nei primi due anni, in oltre, la restenosi è risutata aumentare ilrischio di stroke nei pazienti sottoposti alla chirurgia. È peraltro possibile che l’endotelio neoformato sulla superficie dello stent conferisca una qualche protezione contro eventi tromboembolici in caso di restringimento del lume. In accordo con le altre evidenze disponibili,il rischio di stroke ipsilaterale in pazienti con restenosi dopo endoarterectomia rimane relativamente basso attestandosi a poco più dell’1% all’anno.
In conclusione, una restenosi di grado moderato o maggiore è occorsa più frequentemente dopo lo stenting rispetto all’endoarterectomia. La restenosi dopo rivascolarizzazione della arteria carotide aumenta significativamnete il rischio di successivo stroke. In ogni caso, rimane poco chiaro se questo rischio sia comune a entrambe le procedure o se sia significativamente più pronunciato nei pazienti sottoposti a chirurgia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29861139