OSAS e CPAP
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Oggi vi proponiamo un interessante studio clinico che valuta l’efficacia e le indicazioni delle strategie educative nel miglioramento della compliance alla ventilazione a pressione positiva continua (CPAP), nei pazienti affetti da Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS). Lo studio è stato condotto dal gruppo del Prof. Asteggiano e della Dott.ssa Peila presso l’Ambulatorio per i Disturbi del Sonno dell’Ospedale di Alba-Bra, ASL CN2.
La Ventilazione a Pressione Positiva Continua (Continuous Positive Airways Pressure – CPAP) è attualmente il trattamento migliore per la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS), ma spesso la ridotta aderenza al trattamento da parte dei pazienti ne limita l’efficacia. Strategie educative e multidimensionali sembrano essere gli interventi più efficaci per migliorare l’aderenza, ma spesso il bilancio tra costi e benefici di questi interventi ne limita la fruibilità e li rende meno facilmente applicabili nell’attività clinica quotidiana di un ambulatorio di Medicina del Sonno.
Lo studio in oggetto analizza i dati di una popolazione di pazienti affetti da OSAS di grado severo al fine di valutare l’effetto di un intervento educativo strutturato sull’aderenza alla CPAP. Sono stati considerati un totale di 165 pazienti consecutivi affetti da OSAS che hanno avuto accesso al Centro del Sonno dell’Ospedale di Alba-Bra. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una polisonnografia ambulatoriale e la terapia con CPAP è stata proposta a tutti i pazienti che hanno riportato un indice di apnea e ipopnea (Apnea Hypopnea Index – AHI) superiore a 15 eventi per ora. Ciascun paziente è stato sottoposto ad un intervento educativo e di counseling il primo giorno di utilizzo della CPAP e successivamente ai giorni 7, 14, 30, 60 e 90, con colloqui di rinforzo strutturati. Ciascun colloquio veniva effettuato da personale specializzato e dedicato al supporto al paziente e includeva un intervento tecnico per l’ottimizzazione delle interfacce e dei parametri di titolazione della CPAP. L’intervento educativo consisteva nell’illustrare al paziente la storia naturale della patologia, i rischi clinici ad essa correlati e l’importanza del trattamento, in accordo con le indicazioni fornite dalla Linee Guida Internazionali. A ciascun colloquio di rinforzo, veniva misurata l’aderenza del paziente, mediante la valutazione dei report dello strumento. Come misure di efficacia sono stati considerati l’indice di apnee residuo (rAHI), la sonnolenza diurna residua (rESS), il beneficio soggettivo (espresso con uno score da 1 a 4). Come misure di outcome sono state considerate l’aderenza al presidio e la media delle ore di utilizzo CPAP.
I risultati di questo studio, confermano che l’intervento educativo ha un ruolo centrale nella accettazione della CPAP e nella aderenza a lungo termine al trattamento. Infatti la maggior parte dei pazienti in questo studio ha accettato il trattamento con CPAP e con buone percentuali di aderenza, rispetto a quelle tradizionalmente riportate in letteratura. Il programma educativo che è stato sviluppato per questo studio tuttavia non include la terapia cognitivo comportamentale (CBT) o strategie multidimensionali, che sono procedure lunghe e costose. Infatti abitualmente il loro costo cresce in maniera lineare con il numero di accessi al Centro del Sonno mentre, secondo i dati riportati in questo studio, l’efficacia di un programma educativo sull’aderenza a lungo termine cresce progressivamente sempre meno, secondo una relazione quadratica. L’andamento di questa correlazione può essere probabilmente spiegato dal fatto che i pazienti con scarsa compliance, che non traggono vantaggio dopo quattro o cinque accessi al Centro del Sonno, difficilmente modificano la loro attitudine verso la terapia con CPAP con ulteriori colloqui di rinforzo. Ciò significa che probabilmente, anche se le strategie educative sono molto efficaci nel migliorare l’aderenza, è inutile e anti-economico applicare programmi educativi troppo lunghi.
Un altro elemento che emerge dai dati raccolti in questo studio, è che la scomparsa della sonnolenza diurna e il miglioramento dei sintomi soggettivi, giocano un ruolo centrale nell’aderenza a lungo termine alla CPAP e assumono un elevato valore predittivo positivo sulla compliance a lungo termine dei pazienti. Infine, una buona aderenza è stata osservata anche in gruppi di pazienti che abitualmente presentano performance più basse quali soggetti che non presentano sonnolenza diurna, pazienti con interfaccia oro-nasale, pazienti con comorbilità cognitive o psichiatriche.
In conclusione, gli autori sostengono che una strategia educativa efficiente in termini di costi-benefici dovrebbe prevedere interventi educativi brevi e indirizzati selettivamente ad alcune popolazioni; la CBT invece dovrebbe essere proposta esclusivamente a quei pazienti che continuano a presentare una bassa aderenza nonostante l’intervento educativo.
Effectiveness and indications of Educational strategies and Counseling in improving Continuous Positive Airways Pressure compliance.
Elena Peila1,2, Paola Ciravegna1, Federico D’Agata2, Silvana Molino1, Paolo Mortara2, Giovanni Asteggiano1.
1. Neurologia, Ospedale Alba-Bra, ASLCN2 2. Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Torino
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