Variabilità regionale della Sindrome di Guillain-Barrè

La sindrome di Guillain-Barrè (GBS) è una poliradicoloneuropatia che colpisce ogni anno 100.000 persone in tutto il mondo. Nonostante la GBS sia una ben precisa sindrome clinica con criteri diagnostici predefiniti, la presentazione clinica, l’evoluzione e l’outcome differiscono notevolmente tra i pazienti. Gli affetti possono presentarsi con varianti cliniche della GBS, inclusa la sindrome di Miller Fisher (MFS), varianti motorie pure, paraparetiche o forme faringo-cervico-brachiali. Anche le caratteristiche elettrofisiologiche sono, allo stesso modo, etrogenee e includonodue sottotipi maggiori con caratteristiche demielinizzanti o assonali. Alcuni pazienti sono lievemente affetti e presentano recupero spontaneo, ma altri sviluppano tertraplegia e insufficienza respiratoria o autonomica e richiedono cure intensive e possono andare incontro a disabilità permanenti o morte nonostante i trattamenti. Il tempo di recupero è ridotto da plasmeferesi o iniezione intravenosa di immunoglobuline, ma molti dei pazienti dei paesi più poveri sicevono solamente terapie di supporto.
Nel confrontare studi precedenti condotti in singoli Paesi si evince che la variabilità della GBS possa essere influenzata da fattori correlati all’origine geografica del paziente, come infezioni endemiche o inusuali epidemie come il recente picco di incidenza di GBS legato al virus Zika. Questi lavori mostrano un’ampia variabilità di prevelenza delle diverse varainti cliniche e sottotipi elettrofisiologici di GBS tra le regioni, suggerendo che la GBS sensorimotoria e demielinizzante sia prevalente in Europa e Nord America, mentre GBS motoria pura e asonale sia più frequente in Asia e Sud America. Tuttavia, questi studi hanno limitazioni intrinseche e non descrivono lo spettro completo della variabilità geografica di GBS. La dimostrazione di una variabilitàgeografica si rende necessaria per chiarire il ruolo dei fattori ambientali e dell’ospite nella severità e presentazione della GBS, e per la necessità di individuare diversi tipi di criteri diagnostici e trattamenti nelle diverse parti del mondo.
L’International GBS Outcome Study (IGOS) è uno studio di coorte osservazionale, prospettico e multicentrico per l’investigazione dei fattori che derminino e predicano il decorso clinico, il sottotipo e l’outcome della GBS. L’obiettivo di questo lavoro è stato quello di utilizzare i dati raccolti per i primi 1.000 pazienti inclusi nell’IGOS con un follow-up di un anno per descrivere l’eterogeneità della GBS e per confrontare la presentazione clinica, i sottotipi elettrofisiologici, il decorso della malattia e l’esito tra pazienti provenienti da 135 sedi in 18 Stati in 5 continenti.

Sono stati raccolti dati demografici, anamnestici e segni e sintomi neurologici di GBS al momento dell’arruolamento e a 1, 2, 4, 8, 13, 26 e 52 settimane. La forza muscolare è stata registrata tramite lo score del Medical Research Council (MRC) e la disabilità tramite il GBS disability score. La presenza di disfunzione autonomica, definita come anomalie cardiovascolari, gastroenteriche, vescicali, pupillari o altre (es. eccessiva traspirazione) è stata lasciata a giudizio del medico. Sono stati raccolti gli esiti degli esami di routine del liquido cefalorachidiano (LCR) e degli studi conduttività nervosa. Un livello di proteine nel LCR superiore a 40,45 g/L è stato definito come elevato. La dissociazione albumino citologica è stata definita come un conteggio di cellule nel LCR superiore a 550 cellule/ml combinati con proteine superiori a 40,45 g/L. Per determinare il sottotipo elettrofisiologico, sono stati usati i criteri di Hadden per lo studio della conduzione nervosa.
L’endpoint primario per l’outcome clinico è stati l’abilità di deambulare autonomamente (GBS disability score 42) a 6 e 12 mesi. I pazienti persi al follow-up o dopo 26 e 52 settimane o che avevano mancato una visita o che potevano deambulare autonomamente a una visita precedente, sono stati considerati aver raggiunto questo endpoint.

Per derminare l’influenza geografica i pazienti sono stati suddivisi in 3 differenti regioni: “Europa/America”, “Asia” e “Bangladesh”. Questa suddivisione si è basata su precedenti report di prevalenza delle varianti cliniche e sottotipi elettrofisiologici di GBS, ricchezza della popolazione e possibilità di accedere alla specifica immunoterapia. Sono stati esclusi i pazienti provenienti dall’Africa e dall’Australia per lo scarso numero campionario, rispettivamente di 11 e 4 pazienti.

L’età media dei pazienti è risultata essere 51 anni. Gli uomini sono emersi come più colpiti con un’incidenza di 1,5 rispetto alle donne. Un evento occorso nelle 4 settimane precendenti l’isorgenza della sintomatologia neurologica è stato riportato nel 76% dei pazienti, soprattutto infezioni delle alte vie aeree e gastroenteriti. Il decorso clinico definito dal GBS disability score è stato molto variabile. Per i pazienti in grado di deambulare autonomamente alla baseline, il 77% ha riacquistato le cabacità motorie a 6 mesi e l’81% a 12. In totale, il 19% ha necessitato della ventilazione meccanica durante la malattia. Il 7% è deceduto durante il follow-up. Livelli elevati proteine nel LCR sono stati riscontrati nel 69% dei pazienti, la dissociazione albuminocitologica nel 67%. Per gli studi di conduzione nervosa, il 52% dei pazienti è stato classificato come demielinizzante, il 10% assonale e il 3% ineccitabile, normale il 7% e non definibile il 29%.
I dati demografici, gli eventi antecedenti, la presentazione clinica, i sottotipi elettrofisiologici, le valutazioni diagnostiche, i trattamenti e gli outcome sono stati comparati tra i 3 gruppi geografici. I risultati sono riassunti in tabella:

Questo studio dimostra la marcata variabilità della GBS a livello mondiale, rispetto alle variant cliniche, severità, sottotipi elettrofisiologici e outcome. Questa variabilità è influenzata delle differenze regionali demografiche, degli eventi precendenti e dal tipo di trattamento.
La frequenza dei diversi spettri clinici era considerabilmente differente tra le varie regioni.
In tutte e 3 le regioni, la frequenza di GBS è aumentata con l’età, sia per gli uomini che per le donne. I pazienti del Bangladesh erano più gioveni di quelli della altre 2 regioni; questa variabilità può essere spiegata dalla differenza di distribuzione demografica della popolazione generale e può riflettere il numero relativo di persone a rischio in ciascuna categoria di età per regione. La distribuzione degli affetti per sesso era simile in ogni regione; pertanto, sesso maschile e età maggiore sono risultati essere fattori di rischio indipendenti a livello globale. La variante predominante in Europa/America è stata la sensorimotoria, mentre in Bangladesh la motoria pura. La pozione di pazienti con MFS o sovrapposizione MFS-GBS è stata più alta in Asia.
I sottotipi demielinizzante e assonale sono stati osservati in partecipanti provenienti da tutte le regioni, ma la frequenza differiva. Il sottotipo demielinizzante è stato quello predominante in tutte le regioni, tuttavia, in Bangladesh una porzione sostanziale di pazienti ha presentato una neuropatia assonale. È da notare come, in tutte e 3 le regioni, i pazienti con GBS assonale sono risultati essere più giovani rispetto a quelli con la forma demielinizzante. L’influenza del sottotipo elettrofisiologico sulla prognosi è oggetto di dibattito, così come il recupero nella GBS assonale può essere lento e incompleto per la degenerazione assonale o rapido per la risuluzione del temporaneo blocco di conduzione. Questo studio ha mostrato come il sottotipo assonale sia correlato a uno scarso recupero in tutta la coorte e un trend simile è stato osservato nelle analisi per regione dei sottogruppi. Ulteriori analisi si rendono necessarie per valutare l’associazione tra il sottotipo di GBS e l’outcome.
Le differenze regionali di frequenza dei sottotipi clinici ed elettrofiosiologici può essere spiegata in parte dalla variabilità locale dell’esposizione alle infezioni. La frequenza di gastroenterite variava dal 25% in Europa/America, al 36% in Bangladesh. Lavori precedenti hanno mostrato un’associazione tra una precedente gastroenterite e forme motorie pure e assonali.
I decorso clinico e lìoutcome sono variati sensibilmente tra le tre regioni. L’outcome migliore è stato osservato in Asia, in parte per la maggior frequenza di MFS in questa regione. L’outcome peggiore si è trovato in Bangladesh, nonostante la più giovane età dei pazienti. Numerosi fattori, già precedentemente individuati come associati a una prognosi più povera sono stati più frequenti in questa regione, come la frequanza di precedenti gastroenteriti, sottotipo assonale e malattia più severa nelle fasi precoci. Inoltre, solo il 13% di questi pazienti è stato sottoposto a plasmaferesi o infusione di immunoglobuline e le strutture per le cue di supporto erano limitate.
In conclusione, questi risultati potranno migliorare la comprensione della patogenesi della GBS, includendo l’identificazione di fattori di rischio, tipo di infezioni che la precedono e la loro prevenzione e potranno permettere un migliore modello preognostico adattato alle differenti parti del mondo.

https://academic.oup.com/brain/article/141/10/2866/5104936

Regional variation of Guillain-Barre´ syndrome Alex Y Doets Christine Verboon Bianca van den Berg Thomas Harbo David R CornblathHugh J Willison Zhahirul Islam Shahram Attarian Fabio A Barroso Kathleen Bateman Luana Benedetti Peter van den Bergh Carlos Casasnovas Guido CavalettiGovindsinh Chavada Kristl G Claeys Efthimios Dardiotis Amy DavidsonPieter A van Doorn Tom E Feasby Giuliana Galassi Kenneth C GorsonHans-Peter Hartung Sung-Tsang Hsieh Richard A C Hughes Isabel Illa Badrul IslamSusumu Kusunoki Satoshi Kuwabara Helmar C Lehmann James A L MillerQuazi Deen Mohammad Soledad Monges Eduardo Nobile Orazio Julio PardoYann Pereon Simon Rinaldi Luis Querol Stephen W Reddel Ricardo C ReisinNortina Shahrizaila Soren H Sindrup Waheed Waqar Bart C Jacobs IGOS Consortium