Logopedia e terapia del linguaggio intensive in pazienti affetti da afasia cronica post ictus
MENS CPZ, il Centro Medico Specializzato in NEUROSCIENZE
Vi propone periodici aggiornamenti e curiosità di interesse scientifico riguardanti le principali branche e discipline Neuroscientifiche.
Oggi vi proponiamo un interessante studio clinico che evidenzia come un semplice intervento logopedico e di rieducazione linguistica, se somministrati ad alta intensità, siano efficaci nella riabilitazione dei pazienti affetti da afasia post-stroke anche nelle fasi di cronicizzazione.
L’afasia cronica (che periste per più di 6 mesi dopo lo stroke) coinvolge circa il 20% dei pazienti che hanno avuto uno stroke. Essa è uno dei più devastanti sintomi che affligge questo tipo pazienti e la sua presenza è predittiva dell’ampiezza dei servizi riabilitativi richiesti e della probabilità del reinserimento lavorativo. I tassi di sopravvivenza post ictus sono in continuo aumento, determinando costi aggiuntivi per il sistema sanitario; l’afasia è responsabile di circa l’8,5% delle spese correlate allo stroke nel primo anno dopo l’episodio.
Tali drammatiche conseguenze esigono, quindi, efficaci interventi evidence-based. Risultati di meta-analisi concludono che interventi logopedici e terapia del linguaggio sono efficacy anche in stadi cronici, se somministrati con sufficiente intensità (5-10 ore a settimana). Tuttavia, alla maggior parte di questi lavori, è stato assegnato un livello 2 secondo lo schema classificativo del Centre for Evidence-Based Medicine. I pochi studi di altà qualità presentavano un campione piccolo, assenza di un gruppo di controllo o bassa intensità di trattamento (meno di 5 ore settimanali).
Pertanto si rendono necessari studi controllati, multicentrici, randomizzati per accertare l’efficacia di terapie ad alta intensità per il trattamento dell’afasia con validi e affidabili outcome.
L’obiettivo di questo studio multicentrico, randomizzato, controllato è stato quello di valutare l’efficacia di 3 o più settimane di intensa (>10 ore a settimane) terapia linguistica e logopedia nell’afasia cronica post ictus al confronto con 3 settimane di trattamento differito riguardo il miglioramento della comunicazione verbale quotidiana.
Lo schema del protocollo dello studio è stato il seguente:
E’ stato utilizzato un trattamento differito come controllo in quanto qualsiasi condizione di controllo attiva ha il rischio di fornire una stimolazione linguistica. Il comitato alla guida dello studio, composto da due neurologi, un neurolinguista, un neuropsicologo un biostatistico e un delegato dei pazienti, ha monitorato i progressi dei soggetti.
I criteri di inclusione, che avevano l’obiettivo dei replicare condizioni cliniche realistiche di routine, erano: afasia cronica (confermata utilizzando l’Aachen Aphasia Test [AAT]) della durata superiore a 6 mesi a seguito di uno stroke ischemico o emorragico, età compresa tra i 18 e 70 anni, tedesco come prima lingua, abilità di comprensione di base e almeno rudimentali tentativi di comunicazione verbale e abilità di eseguire semplici istruzioni. Criteri di esclusione comprendevano condizioni mediche severe non trattate, severo deterioramento visivo o uditivo, afasia causata da lesioni cerebrali traumatiche o patologie neurodegenerative, partecipazione a trattamenti alternativi per alleviare i sintomi post ictus nelle 4 settimane precedenti all’arruolamento a questo trial.
La terapia è stata fornita come parte di pratiche cliniche di routine; tutti i centri hanno applicato una strategia di reclutamento uniforme. I potenziali candidati venivano poi contattati del centro di riferimento. Dopo il completamento dello studio, i file dei pazienti sono stati resi disponibili per il centro di coordinazione.
Tramite una sequenza computerizzata, i pazienti sono stati casualmente assegnati al gruppo di trattamento o al gruppo di controllo. Le valutazioni alla baseline e al follow-up sono state fatte da 40 operatori professionisti nel campo della terapia linguistica, che non sono stati coinvolti in altro modo nello studio; pazienti e operatori non erano in cieco in quanto il gruppo di controllo è stato valutato 2 volte alla baseline (prima e dopo le 3 settimane del periodo di attesa), mentre il gruppo di trattamento solo una volta. Tuttavia le misurazioni utilizzate per l’outcome primario sono state fornite da un comitato indipendente in cieco.
Gli interventi terapeutici sono stati basati sulle migliori linee guida disponibili, combinando approcci individualizzati linguistici e comunicativi. Le sessioni di terapie sono state somministrate per 3 o più settimane con una durata di almeno 10 ore settimanali, in modalità singola o di gruppo. I target terapici individuali iniziali sono stati basati sul livello comunicativo e linguistico del singolo paziente alla baseline.
Il gruppo di controllo ha ricevuto un’identica terapia linguistica e logopedica che è iniziata immediatamente dopo le 3 settimane di attesa. La scelta della durata di 3 settimane è stata dipesa dal fatto che la maggior parte delle compagnie assicurative tedesche limita la riabilitazione per l’afasia a questo livello. La decisione di estendere o meno il periodo di terapia è stata fatta dai finanziatori, non dai terapisti. I pazienti hanno potuto eventualmente continuare la terapia durante il periodi di follow up di 6 mesi a qualsiasi intensità.
I dati demografici, cognitivi, il livello di comunicazione e linguaggio e la situazione clinica sono stati raccolti alla baseline e in una sessione iniziale di screening precedente l’inclusione. Le misure per la valutazione degli outcome primari e secondari sono state registrate 3 giorni lavorati prima e dopo la 3 settimane di terapia ad alta intensità. Un nuovo controllo è stato fatto dopo 10 giorni lavorativi e a 6 mesi.
La principale misura usata per l’outcome primario è stata l’efficacia della comunicazione verbale in 10 diverse situazioni di vita quotidiane tramite due verioni parallele dell’ Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT) A-scale. L’endpoint primario è stato dato dal cambiamento tra la baseline e dopo 3 settimane di trattamento di ANELT tra il gruppo di trattamento e tra il gruppo di controllo dopo le 3 settimane di attesa.
Cambiamenti di ANELT nel confronto dello score raggiunto dopo 3 settimane e a 6 mesi è stato considerato l’endpoint secondario. Gli altri outcome secondari sono stati: severità dello stroke, intelligibilità uditiva, deterioramento del linguaggio, qualità della vita.
Sono stati reclutati 158 pazienti, assegnati casualmente ai due gruppi. La differenza media di ANELT al confronto con la baseline è stata significativamente maggiore a tre settimane nel gruppo di trattamento. Il gruppo di controllo ha mostrato risultati simili dopo le 3 settimane di trattamento differito. Gli effetti del trattamento sono risultati stabili a 6 mesi in entrambi i gruppi, dimostrando la persistenza dell’effetto. Anche le misurazioni degli outcome secondari sono risultate significativamente migliorate dopo il trattamento.
I risultati di questo studio mostrano quindi, come una terapia linguistica e logopedica ad alta intensità somministrata in condizioni cliniche di routine in pazienti affetti da afasia cronica post stroke determini un miglioramento dell’abilità comunicativa verbale. Inoltre ha portato un miglioramento anche nel livello della qualità della vita e dell’efficacia comunicativa soggettivi secondo il paziente e i care giver. Non sono stati individuati significativi modulatori d’effetto, ciò indica che nessuna particolare caratteristica del paziente possa modificare l’esito della terapia. Le funzioni cognitive non rappresentavano un target primario di questa terapia, come l’apprendimento non verbale e le funzioni esecutive, non si sono modificate tra la baseline e dopo il trattamento evidenziando la specificità degli effetti della terapia.
Nessun partecipante ha abbandonato lo studio dimostrando la generale fattibilità di questo tipo di intervento.
Il solo predittore del successo del trattamento è stato la severità dello stroke; pazienti con severità moderata all’inclusione hanno mostrato un miglioramento più ampio.
La durata della terapia sembra essere un importante determinante degli effetti del trattamento: il sottogruppo di pazienti che ha ricevuto almeno 5 settimane di terapia ha mostrato un miglioramento maggiore. Questo risultato mostra come periodi di trattamento intensivo o ripetuto negli stadi cronici possa determinare un effetto più forte rispetto al recupero spontaneo osservato nelle fasi iniziali post stroke.
Intensive speech and language therapy in patients with chronic aphasia after stroke: a randomised, open-label, blinded-endpoint, controlled trial in a health-care setting.
Breitenstein C, Grewe T, Flöel A, Ziegler W, Springer L, Martus P, Huber W, Willmes K, Ringelstein EB, Haeusler KG, Abel S, Glindemann R, Domahs F, Regenbrecht F, Schlenck KJ, Thomas M, Obrig H, de Langen E, Rocker R, Wigbers F, Rühmkorf C, Hempen I, List J, Baumgaertner A; FCET2EC study group.
Lancet. 2017 Apr 15;389(10078):1528-1538. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30067-3. Epub 2017 Mar 1.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30067-3/abstract